专家解读：亚肺叶切除再添力证，但适应证选择仍需谨慎

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本文作者：山东大学第二医院胸外科赵云鹏

随着胸部CT筛查日趋广泛，导致早期肺癌被更早发现。目前肺癌手术病例中，Ⅰ期肺癌占据了至少60~70%。随着早期肺癌患者的增多，必然会带来治疗理念、手术方式、切除范围等的不断迭代。

怎么切，切多少，越来越多的学者将目光投向切除范围更小的亚肺叶切除术，希望探索更精准的治疗方式，保留更多的肺组织。

2月9日，备受胸外科关注的研究CALGB/Alliance 140503研究成果在The New England Journal of Medicine发表（相关报道：登顶NEJM，肺叶切除或不是早期NSCLC患者手术最优解），该研究是2022年4月JCOG0802/WJOG4607L研究在The LANCET Journal发表后，又一比较肺叶切除与亚肺叶切除的重磅研究，该研究为2cm以下Ⅰa期非小细胞肺癌患者行亚肺叶切除术再添有利证据。

研究结果显示：对于肿瘤直径≤2 cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的Ⅰa期周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术，且无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。综合目前的证据，位于肺外周1/3的≤2 cm的侵袭性非小细胞肺癌，如肺门及纵膈淋巴结评估或证实为阴性，可考虑亚肺叶切除，需保证2cm切缘，且必须行淋巴结清扫而非采样，对于肺段、楔形、肺叶的选择仍要结合技术掌握程度及患者需求，保障手术及恢复质量。

研究解读

赵云鹏副教授

博士、副主任医师、副教授

山东大学第二医院胸外科副主任

研究CALGB/Alliance140503为多中心、非劣效、Ⅲ期前瞻性随机对照研究，纳入肿瘤≤2cm位于肺外周1/3的考虑为非小细胞肺癌的患者，不能为纯磨玻璃，经术中病理证为N0状态。最终有340例患者接受亚肺叶切除术（201例接受楔形切除，129例接受解剖性肺段切除），357例接受肺叶切除术。在经过7年的中位随访时间之后，该研究达到了主要终点，亚肺叶切除组无病生存不劣于肺叶切除，亚肺叶组5年无病生存率为63.6%，肺叶组5年无病生存率为64.1%。

次要终点中，亚肺叶切除组总生存与肺叶切除组相似，5年总生存率分别为78.9%和80.3%。两组在局部复发及远处复发方面未见实质性差异。术后6月时，亚肺叶切除组的一秒用力呼气容积（FEV1）更具优势。该研究认为，在≤2cm的周围型非小细胞肺癌中，如病理证实肺门及纵膈淋巴结均为阴性，则在无瘤生存亚肺叶切除是不劣于肺叶切除的，两种手术方式也可获得相似的总生存。该研究为胸外科医生开展亚肺叶切除提供了有利的证据。

目前，临床实践中亚肺叶切除大家普遍掌握的标准为≤2cm的周围型非小细胞肺癌，且磨玻璃成分≥50%。如磨玻璃成分≥75%的位于肺外周1/3的肺结节，则可选择省时省力的楔形切除（依据JCOG0804）。

专家建议

在肿瘤直径≤2cm且为侵袭性肿瘤的周围型非小细胞肺癌患者的切除范围，一直是胸外科医生困惑、争议、探索的热点问题，这也是CALGB/Alliance 140503与JCOG0802/WJOG4607L等研究想解决的问题。

对于术式选择的困扰与思考，笔者借用“解放思想，实事求是”的思路来探讨。笔者认为能够发表于新英格兰、柳叶刀杂志的临床研究，必然是设计严谨、实施规范、结果准确、结论可靠的高质量研究，在保留更多健康肺组织的同时，还能够达到与肺叶相当的生存结局，何乐而不为。所谓实事求是，就是要仔细阅读与提取临床研究中的要点来作为临床实践的重要指导与参考，避免盲目开展：

根据肺结节位置判定 研究CALGB/Alliance 140503和研究JCOG0802/WJOG4607L研究均要求肺结节的中心位于肺外周三分之一，且研究CALGB/Alliance 140503要求在CT的横断面、冠状面、矢状面都位于肺外周三分之一；

切缘要求 一般不得小于2cm或肿瘤本身大小；

确认淋巴结无转移 研究CALGB/Alliance 140503研究方案中规定，右侧肿瘤必须在术中对清扫的4/7/10组淋巴结进行冰冻病理检查，左侧必须对5或6/7/10组淋巴结进行冰冻病理检查，确认阴性才可入组，研究JCOG0802/WJOG4607L研究方案中要求，术前强化CT评估为N0，且术中必须进行系统或选择性淋巴清扫，不允许只行淋巴结采样；

术后并发症 两项临床试验均有术后并发症的总结研究，研究CALGB/Alliance 140503的术后并发症研究（Lancet Respir Med. 2018 December ; 6(12): 915–924.）提示肺叶组与亚肺叶组在术后30天、90天死亡率、肺部并发症、3级以上出血、长时间肺漏气等方面均无统计学差异，而JCOG0802/WJOG4607L的术后并发症研究（J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Sep;158(3):895-907.）发现肺段切除组有更高的漏气率及再置管率，其他方面两组均无统计学差异，提示肺段切除存在其特殊性及对技术的更高要求；

两项研究的区别 研究JCOG0802/WJOG4607L中严格要求肺段切除，而研究CALGB/Alliance 140503研究亚肺叶切除病例中，58%的病例为楔形切除，这也有可能是该研究中亚肺叶切除组漏气率控制在较低水平的原因之一，这对外科医生来讲不失为一个好消息，对于某些侵袭性肿瘤来讲，在保证淋巴结阴性的情况下，“大楔切”可能一样能达到与肺叶切除相当的肿瘤学效果；

CALGB/Alliance 140503设计的主要终点为无疾病生存（DFS），自然该研究的样本量计算等均依据该终点来计算，无疾病生存也成为该研究中最为可靠的研究结果，JCOG0802/WJOG4607L设计的主要终点为总生存（OS），且研究方案中还设计了两次期中分析，期中分析本对α值就有损耗，Cox回归模型又证实其非劣效、有效状态下的总生存优势，结果非常可靠，肺叶组因呼吸或脑血管原因、第二原发性肺癌导致死亡率增高的问题本文不再赘述；

CALGB/Alliance140503研究中，亚肺叶切除的五年总生存率为80.3%，肺叶切除术后的五年总生存率为78.9%，而JCOG0802/WJOG4607L中，肺段切除五年总生存率为94.3%，肺叶切除术后的五年总生存率为91.1%，研究对象均为≤2cm的Ia期肺癌，东西方研究总生存率为何差异明显，这方面无法妄下结论，目前我们可获取的信息，如CALGB/Alliance 140503研究中，研究病例绝大多数为白种人（90.0%），亚洲病例仅占（0.9%），鳞癌病例占17.9%（JCOG0802/WJOG4607L鳞癌病例仅占6.6%）等差异可能是导致总生存差异的相关因素。

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排版/编辑：刘则伯

审核：秦苗

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